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臨床用藥反應信息收集
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填表單位 : 填表日期 :
1、發生反應的藥品信息
*藥品名稱
*批號
2、發生反應的醫院
*名稱(醫院)
*聯系電話
3、發生反應的表現
*發生了什么反應
*用藥多長時間發生反應（幾分鐘或幾小時或滴完）
*反應的表現程度： 一般 嚴重
4、發生反應的用藥信息
*具體的用法用量(一次幾毫克)
*所用溶劑(多少毫升、哪種溶劑)
*反應的表現程度： 一般 嚴重
*用藥起止時間
5、發生反應的患者信息
*患者姓名
*性別
*年齡
*所患疾病
過敏史及有沒有肝腎功能不全
聯系方式
6、發生反應的并用藥品信息
使用的溶劑
*并用了哪些藥品
7、其他信息
*出現反應后的處理措施（放慢滴速、停藥、對癥治療等）
用藥前檢查項目
*患者的反應結果 : 痊愈 好轉 不詳 未好轉 死亡
二者的指標變化
用藥后檢查項目
附加上傳 : 上傳
聯系人信息 :
聯系人 : 楊艷 電話 \ 傳真：0451-86810675
“*”項為必填項，為了公司更好的了解產品臨床反應狀況，收集更多實用數據，希望將上述表格內容盡量填寫齊全，空間不夠或其他更多信息可增加附件，非常感謝！
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